Kliničke studije / Dr Bojan Trkulja , Managing Director INOVIA

U modernoj medicini i farmakoterapiji kliničke studije imaju nemerljiv značaj. Bez njih, ni jedan novi lek ne bi bilo moguće registrovati, čime bi ostali uskraćeni za ogroman napredak u lečenju mnogih oboljenja kojem svedočimo poslednjih godina. Zbog toliko velikog značaja, kliničke studije su danas najstrože kontrolisani proces u medicini, koji se svuda u svetu obavlja na isti način, po smernicama Dobre kliničke prakse i pod budnim nadzorom regulatornih tela, kao što je FDA u Sjedinjenim državama, EMA u Evropskoj uniji ili Agencija za lekove i medicinska sredstva u našoj zemlji.

I pre nego što detaljnije objasnimo način izvođenja kliničkih studija, za pacijente je izuzetno bitno da naglasimo da je učešće u kliničkom ispitivanju dobrovoljno i da niko nema pravo da pacijenta koji nije dao pisani pristanak uključi u kliničku studiju mimo njegove volje. Štaviše, čak i oni pacijenti koji su inicijalno dali saglasnost, imaju pravo da je povuku u bilo kojem momentu, bez bilo kakvog dodatnog obrazloženja. Pri tome, pre davanja saglasnosti za učešće u kliničkoj studiji, pacijentu mora da se omogući potpuni uvid u sve potencijalno dobre strane, ali i rizike kojima se može izložiti. To znači da pacijent mora da dobije pisani materijal, detaljno objašnjenje od lekara, kao i dovoljno vremena da sam, ili u konsultaciji s porodicom ili prijateljima, donese odluku o tome da li želi da bude uključen u kliničko ispitivanje ili ne.

Podela kliničkih studija

Sa kliničkim ispitivanjem se ne počinje dok se kroz temeljno laboratorijsko ispitivanje (što obavezno uključuje i testove na laboratorijskim životinjama) ne prikupi dovoljno dokaza na osnovu kojih je moguće sa najvećim stepenom sigurnosti pretpostaviti da ispitivani lek neće imati ozbiljne bezbednosne prepreke za primenu u ljudskoj populaciji. Tek tada se započinje sa kliničkim studijama.

Postoje 4 faze kliničkog ispitivanja lekova, a kod nas su najzastupljenije faza III i IV:

• U prvoj fazi (faza I) se novi lek ispituje na zdravim dobrovoljcima; cilj faze I je da se potvrdi da li je ispitivani lek, za koji već postoje dokazi u laboratorijskim uslovima, bezbedan i za primenu kod ljudi; u fazi I učestvuje mali broj ispitanika (nekoliko desetina) koji dobijaju malu dozu leka a zatim se pažljivo prate potencijalna neželjena dejstva; ponekad, mada retko, kod oboljenja kod kojih je smrtnost izuzetno visoka – kao što su malignih bolesti – u fazu I se mogu uključiti i oboleli kod kojih su iscrpljene sve druge mogućnosti lečenja jer se kod njih smatra da potencijalna korist od lečenja nadmašuje potencijalni rizik od primene do tada neispitanog leka
• Ukoliko se u fazi I dobiju pozitivni rezultati, odnosno pokaže se da je novi lek bezbedan za primenu kod ljudi prelazi se na fazu II kliničkog ispitivanja; u ovoj fazi se lek ispituje na pacijentima koji boluju od bolesti za koju je novi lek namenjen; u fazi II učestvuje nekoliko stotina obolelih i svi dobijaju ispitivani lek; cilj faze II je da se potvrdi bezbednost primene leka na većoj grupi ispitanika ali i da se pokaže da li je lek efikasan
• Ukoliko je i faza II dala pozitivne rezultate, prelazi se na ispitivanje faze III; ovde je cilj da se pokaže da li je novi lek, u dozi koja se pokazala kao najefikasnija u fazi II efikasniji od najbolje do tada postojeće terapije; to znači da se pacijenti dele u (bar) dve grupe, od kojih je jedna kontrolna – to su oni koji dobijaju lek koji predstavlja dotadašnji zlatni standard u lečenju – dok druga grupa dobija ispitivani lek; ključno je da su ovakve studije tzv. duplo slepe, odnosno ni pacijent ni lekar ne znaju da li je ispitanik u kontrolnoj grupi ili dobija novi lek, jer se tako postiže objektivnost u beleženju rezultata, kako po pitanju efikasnosti, tako i po pitanju bezbednosti; ovo se postiže tako što i ispitivani i kontrolni lek izgledaju isto i primaju se na isti način, što zahteva da pakovanje i jednog i drugog leka ne može biti brendirano, već specijalno proizvedeno za kliničko ispitivanje; faza III uključuje nekoliko hiljada učesnika, koji što vernije predstavljaju populaciju pacijenata koji će, ukoliko lek bude registrovan, isti koristiti u lečenju; to podrazumeva ljude različite rase, nacije, pola, godina, pridruženih komorbiditeta… da bi se tako nešto postiglo, studije faze III moraju biti multicentrične (obavljaju se u više centara) i internacionalne (odvijaju se u različitim državama) i obično traju znatno duže od studija ranijih faza kako bi dobijeni rezultati i po pitanju efikasnosti i po pitanju bezbednosti bili što reprezentativniji
• Ukoliko u bilo kojoj od faza I-III rezultati nisu zadovoljavajući, pre svega po pitanju bezbednosti ali i po pitanju efikasnosti, razvoj tog ispitivanog leka se zaustavlja; ukoliko je pak i u fazi III postignut očekivani cilj ispitivanja, za novi lek se regulatornom telu podnosi zahtev za registraciju, zajedno sa kompletnim rezultatima kliničkih ispitivanja
• Nakon dobijene registracije, lek nastavlja da se ispituje u kliničkim studijama, koje se onda nazivaju studijama IV faze ili postmarketinškim studijama; često su u pitanju dugotrajna (višegodišnja) praćenja pacijenata kako bi se sagledao dugoročni efekat leka, ali i neki drugi aspekti lečenja, kao što je uticaj na kvalitet života pacijenata ili farmakoekonomska isplativost terapije

Placebo kontrolisane studije

Ponekad, mada retko, u kliničkim studijama faze III, pacijenti u kontrolnoj grupi mogu umesto leka dobijati placebo, neaktivnu supstancu koja izgleda kao lek mada nema nikakva lekovita svojstva; ovo je jedino dozvoljeno u onim kliničkim stanjima gde registrovana efikasna terapija za određenu dijagnozu – pre dolaska novog leka – ne postoji; u svakoj drugoj situaciji, bilo bi neetički držati pacijenta bez terapije i zbog toga gde god postoji zlatni standard lečenja, kontrolna grupa dobija lek, a ne placebo.

Značaj kliničkih studija

Kliničke studije imaju ogroman značaj za pacijente, zdravstvene radnike, zdravstvene ustanove, javno zdravlje ali i ekonomiju jedne zemlje. Pacijenti kroz kliničko ispitivanje dobijaju priliku da se besplatno leče terapijom koja bi – ukoliko rezultati ispitivanja budu pozitivni – mogla da bude ono najefikasnije što medicina može da ponudi u tom trenutku. Čak i oni koji nisu u grupi koja dobija ispitivani lek imaju korist od učešća jer dobijaju ono što je do tada dokazano kao najefikasnija terapija, odnosno zlatni standard u lečenju te bolesti. Ovo je posebno značajno u našoj zemlji, gde neretko taj zlatni standard u terapiji nije dostupan kroz takozvanu pozitivnu listu. Svi troškovi jednog kliničkog ispitivanja idu na račun sponzora, pa tako pacijent osim što besplatno dobija lek, isto tako ne plaća nikakve troškove kontrolnih testova koji se izvode tokom trajanja studije (npr. ispitivanje krvi, rentgen, skener…) niti bilo kakve druge troškove (npr. transporta); dodatno, kod onih bolesti kod kojih novi lek značajno utiče na preživljavanje, ukoliko rezultat studije bude pozitivan, pacijent nastavlja da besplatno dobija lek i po završetku ispitivanja, sve dok taj lek ne postane dostupan kroz pozitivnu listu u zemlji u kojoj pacijent živi. Ovo je posebno važno u zemlji kao što je naša, gde je dostupnost inovativnih lekova izuzetno niska.

Na kraju, i pored svih pozitivnih strana učešća u kliničkoj studiji, važno je istaći da je konačna odluka o tome da li želi ili ne želi da bude učesnik u kliničkom ispitivanju uvek i isključivo na samom pacijentu.

Dr Bojan Trkulja , Managing Director INOVIA