Česta postavljana pitanja tokom lečenja raka dojke- dr Gorana Matovina Brko

 

 

Kako se dijagnostikuje rak dojke?

Dijagnoza raka dojke postavlja se najpre radiološkim pregledom: mamografijom, ultrazvukom, magnetnom rezonancom dojki, na osnovu kojih se postavlja sumnja na maligni process. Potom se sumnjiva promena bioptira. Biopsija je procedura u kojoj se iglom uzima uzorak iz promene u dojci (što radi raiolog) ili se može uzeti hirurški isečak (što radi hirurg). Uzorak tkiva se šalje patologu koji na osnovu izleda ćelija pod mikroskopom i određenih bojenja određuje o kom se podtipu karcinoma dojke radi.

Nakon što je potvrđena dijagnoza maligne bolesti, određuje se stadijum tj.proširenost: na osnovu veličine tumora, zahvaćenosti limfnih čvorova u pazuhu i prisustva metastaza u udaljenom organima (kosti, pluća, jetra…). To znači da je neophodno uraditi dodatne preglede: CT skener grudnog koša, abdomena I karlice, scintigrafiju skeleta, a nekada I magnentnu rezonancu ili PET CT.

Ne postoji samo jedna vrsta raka dojke i lečenje zavisi od poditpa, odnosno biologije tumora i proširenosti bolesti. Zato je precizna dijagnoza neophodna.

 Cardoso F, Kyriakides S, Ohno S, Penault-Llorca F, Poortmans P, Rubio IT, Zackrisson S, Senkus E; ESMO Guidelines Committee. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2019 Oct 1;30(10):1674. doi: 10.1093/annonc/mdz189. Erratum for: Ann Oncol. 2019 Aug 1;30(8):1194-1220. PMID: 31236598.

ESMO vodič za pacijente. Šta je rak dojke? Dostupno na https://www.esmo.org/content/download/50502/936910/1/SR-Karcinom-Dojke-Vodic-za-Pacijente.pdf. Pristupljeno 20.11.2022

Koji su podtipovi raka dojke?

Postoji nekoliko poditpova raka dojke, ali u odnosu na lečenje razlikujemo:

1. Hormon receptor pozitivni/HER2 negativni je najčešći podtip i čini 2/3 svih karcinoma dojke. Ovaj podtip je manje agresivan u odnosu na ostale, naročito ako se otkrije na vreme. Osnova lečenja je hormonska terapija. Nekada će vaš lekar u odnosu na stadijum bolesti odrediti i hemioterapiju. Ako metastazira ovaj podtip raka dojke se tako]e le;I hormonskom terapijom, ciljanom terapijom malim molekulima i hemioterapijom.
2. HER2 pozitivni rak dojke je jedan od agresivnijih podtipova ali je zahvaljujući napretku medicine i efikasnoj terapiji postao rak sa dobrom prognozom. HER2 je protein na površini tumorske ćelije koji ubzava i pomaže rast tumora, ali ga je onkologija iskoristila i kao metu pomoću koje ga ciljana terapija prepoznaje i efikasno uništava. Ovaj podtip se leči hemioterapijom I ciljanom biološkom terapijom: anti HER2 monoklonskim antitelima I malim molekulima.
3. Trostruko negativni rak dojke je najagresivniji podtip raka dojke. Čini oko 10% svih karcinoma dojke. Može biti povezan sa naslednim rakom dojke, može se javiti kod vrlo mladih žena i brzo raste. Srećom, osetljiv je na hemioterapiju te je izuzetno je važna njegova pravovremena dijagnoza i adekvatno lečenje. U nazad nekoliko godina za ovaj podtip tumora standard je postala imunoterapija u kombinaciji sa hemioterapijom.

 

Cardoso F, Kyriakides S, Ohno S, Penault-Llorca F, Poortmans P, Rubio IT, Zackrisson S, Senkus E; ESMO Guidelines Committee. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2019 Oct 1;30(10):1674. doi: 10.1093/annonc/mdz189. Erratum for: Ann Oncol. 2019 Aug 1;30(8):1194-1220. PMID: 31236598.

ESMO vodič za pacijente. Šta je rak dojke? Dostupno na https://www.esmo.org/content/download/50502/936910/1/SR-Karcinom-Dojke-Vodic-za-Pacijente.pdf. Pristupljeno 20.11.2022

 

Adjuvantna ili neoadjuvantna hemioterapija?

Adjuvantna i neoadjuvantna terapija se koriste u lečenju ranog karcinoma dojke i njihova uloga je da smanje mogućnost da se bolest u budućnosti vrati.

Dok hirurgija i zračenje deluju lokalno, odnosno samo na dojku, adjuvantna i neoadjuvantna hemioterapija deluju sistemski, na ceo organizam. One će uništiti ćelije koje su se možda iz dojke proširile u kosti, jetru, pluća, ali se još uvek ne vide kao metastaze. Dakle, cilj ove terapije je izlečenje.

Adjuvantna hemioterapija se daje nakon operativnog lečenja, a neoadjuvantna pre operacije.

Danas je hemioterapija pre operacije standard za određene, agresivnije podtipove raka dojke takozvani HER2 pozitivni i trostruko negativni rak dojke, kao I za one koji se zbog veličine ili zahvaćenosti limfnih čvorova ne mogu operisati odmah. Lečenje raka dojke se danas određuje I na osnovu toga kako I koliko se tumor u dojci smanjio nakon primene hemioterapije, kombinuje se adjuvantna I neoadjvuantna hemioterapija. Ako se nakon neoadjvuante hemioterapije tumor potpuno “otopi” I nestene iz dojke, šanse da je takva žena izlečena su veće.

Zbog ovoga je važno da odluku o redosledu lečenja: da li najpre hirurgija ili najpre hemioterapija, donese konzilijum lekara specijalista.

 Cardoso F, Kyriakides S, Ohno S, Penault-Llorca F, Poortmans P, Rubio IT, Zackrisson S, Senkus E; ESMO Guidelines Committee. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2019 Oct 1;30(10):1674. doi: 10.1093/annonc/mdz189. Erratum for: Ann Oncol. 2019 Aug 1;30(8):1194-1220. PMID: 31236598.

Šta je ciljana terapija ?

Određeni podtipovi raka dojke se leče i ciljanom terapijom. Ovo su lekovi koji su napravljeni da deluju na određeni protein na ili u tumorskoj ćeliji. Kao metak, oni pronalaze tumorsku ćeliju i deluju direkno na nju, za razliku od hemioterapije koja deluje i uništava neselektivno i druge zdrave ćelije.

U ciljanu terapiju spadaju monoklonska antitela koja se vezuju za protein na površini tumorske ćelije ili imune ćelije (naziva se još I biološka terapija) ili pak mogu biti mali molekuli koji ulaze u ćeliju i menjaju i blokiraju neke procese u njoj. U svakom slučaju rezultat je smrt maligne ćelije. Ciljana terapija se korisiti u lečenju i ranog karcinoma i metastatske bolesti.

U zavisnosti od kog podtipa raka dojke bolujete i u kom je stadijumu vasa bolest, vaš onkolog ili onkološki konzlijum će odrediti da li vam je i koja ciljana terapija potrebna.

Cardoso F, Kyriakides S, Ohno S, Penault-Llorca F, Poortmans P, Rubio IT, Zackrisson S, Senkus E; ESMO Guidelines Committee. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2019 Oct 1;30(10):1674. doi: 10.1093/annonc/mdz189. Erratum for: Ann Oncol. 2019 Aug 1;30(8):1194-1220. PMID: 31236598.

ESMO vodič za pacijente. Šta je rak dojke? Dostupno na https://www.esmo.org/content/download/50502/936910/1/SR-Karcinom-Dojke-Vodic-za-Pacijente.pdf. Pristupljeno 20.11.2022

Radikalna ili poštedna operacija?

Prošla su davno vremena kada su sve operacije dojke bile radikalne. Danas će većina žena biti poštedno operisana, odnosno biće odstranjen samo deo dojke u kome se nalazi tumor. Ipak, u pojedinačnim slučajevima će se hirurg odlučiti za radikalnu operaciju. Veliki je broj faktora koji određuju tip operacije.  Ona će zavisiti od veličine tumora i njegove pozicije, veličine dojke, broja tumora u dojci i njihovog rasporeda (nekada ih može biti više), od prisustva štetnih mutacija (npr. BRCA1/2 indikacija je za obostrano podkožno odstranjivanje dojki) i tako dalje. Radikalna operacija može biti i želja bolesnice. U svakom slučaju vaš hirurg će vam objasniti koju vam operaciju preporučuje i zašto.

ESMO vodič za pacijente. Šta je rak dojke? Dostupno na https://www.esmo.org/content/download/50502/936910/1/SR-Karcinom-Dojke-Vodic-za-Pacijente.pdf. Pristupljeno 20.11.2022.

Da li lečenje raka dojke može uticati na plodnost?

Nažalost, određeni broj žena koje obole od karcinoma dojke su vrlo mlade I još se nisu ostvarile kao majke. U zavisnosti od podvrste tumora koji imaju, biologije bolesti I stadijuma u kom je bolest otkrivena one će primati hemioterapiju, hormonsku terapiju ili biološku terapiju, a moguće da će I njihovo lečenje zahtevati da tokom nekoliko godina budu uvedene u veštačku menopauzu.

U toku lečenja karcinoma dojke trudnoća je kontraindikovana, odnosno nikako se ne preporučuje, bez obzira na to da li primate hemioterapiju, hormonsku terapiju ili biološku terapiju.

Hemioterapija može uticati na plodnost, odnosno može dovesti do menopauze. Ta menaopauza može biti privremena, trajati samo dok traje lečenje ili još nekoliko meseci posle, a može biti I trajna. Ukoliko se radi o mladim bolesnicama, pre započinjanja hemioterapije se može uraditi krioprezervacija, odnosno uzimanje I čuvanje jajnih ćelija. Funkcija jajnika se čuva tokom hemioterapije upotrebom određenih lekova koji “uspavljuju” jajnike I na taj način sprečavaju da dodje do trajne menopauze.

Po dosadašnjim naučnim saznanjima trudnoća nakon karcinoma dojke je sigurna I za majku I za plod. Ovih dana se očekuju rezultati velike studije koja treba to definitivno I da potvrdi. Preporuka je da ako nakon karcinoma dojke želite trudnoću a ne želite da čekate završetak hormonske terapije (5 do 7 godina), primate terapiju 2-3 godine, potom prekinete hormosnku terapiju 3 meseca kako bi se organizam “očistio”. Nakon toga možete pokušati da ostanete u drugom stanju, zatrudnite, iznesete trudnoću porodite se i jedno vreme dojite. Nakon toga nastavljate hormonsku terapiju tamo gde ste stali. U svakom slučaju razgovarajte o tome sa svojim onkologom i ginekologom.

 Lambertini M, Blondeaux E, Bruzzone M, Perachino M, Anderson RA, de Azambuja E, Poorvu PD, Kim HJ, Villarreal-Garza C, Pistilli B, Vaz-Luis I, Saura C, Ruddy KJ, Franzoi MA, Sertoli C, Ceppi M, Azim HA Jr, Amant F, Demeestere I, Del Mastro L, Partridge AH, Pagani O, Peccatori FA. Pregnancy After Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Oncol. 2021 Oct 10;39(29):3293-3305. doi: 10.1200/JCO.21.00535. Epub 2021 Jul 1. PMID: 34197218.

Rak dojke u trudnoći ?

Retko, ali dešava se da se rak dojke dijagnostikuje i tokom trudnoće. Ovakva situacija je izuzetno delikatna i zahteva rešenje koje će zajedno doneti onkolog, ginekolog-akušer i bolesnica. U prvom trimestru trudnoće primena hemioterapje niti bilo koje druge terapije nije indikovana jer se u tom periodu još razvija plod. U drugom i trećem trimestru može se primati određena hemioterapija za koju se zna da nema uticaj na razvoj ploda. Obično se napravi takva kombinacija da se hemioterapija sprovede u sigurnoj fazi za plod, do trenutka kada je moguće poroditi ženu, a potom se nakon porođaja dalje nastavlja lečenje. Naravno kako postoje različiti podtipovi karicnoma dojke i lečenje će biti specifično u odnosu na to. Svakako plan lečenja treba da poštuje želje bolesnice ali i da uvaži sve rizike za nju i za plod.

Kako krvnu sliku  održati dobrom tokom terapija?

Tokom hemioterapije kod značajnog broja bolesnica doći će do promena u krvnoj slici: to podraumeva da pada vrednost pre svega leukocita (belih krvnih zrnaca), ali eritrocita I hemoglobina, a nekada i trombocita. Ova pojava je posledica delovanja hemioterapije na kostnu srž gde se sve ove ćelije proizvode i očekivana je. Jedan od razloga zbog koje se hemioterapija daje na dve ili tri nedelje je vreme potrebno za oporavak krvne slike, pre svega leukocita. Ukoliko nije praćena drugim tegobama, pre svega temperaturom, ovaj pad u krvnoj slici nije značajan i ne leči se. Moramo sačekati da se krvna slika popravi kako bismo nastavili sa terapijom. Postoje tačni parametri koji moraju biti minimalni za nastavak terapije. Ni jedna hrana, pića niti suplementi ne mogu da očuvaju ili poprave krvnu sliku koja se kvari od hemioterapije. Nekada, u slučaju da postoji šansa da zbog loše krvne slike ne dobijate terapiju na vreme ili ako se dogodi da je pad u lekocitima praćen i povišenom temperaturom vaš onkolog vam nakon hemioterapije može dati injekcije za očuvanje leukocita, kako bi sprečio da se terapija odloži i temperatura/infekcija ponovi.

Ref. ESMO vodič za pacijente. Šta je rak dojke? Dostupno na https://www.esmo.org/content/download/50502/936910/1/SR-Karcinom-Dojke-Vodic-za-Pacijente.pdf. Pristupljeno 20.11.2022.

 Suplementi i vitamini tokom hemioterapije da ili ne ?

50-60% bolesnica sa karcinomom dojke koriste neke vitamine i suplemente tokom hemioterapije. I to je po malo siva zona. Do dan danas, mi nemamo ni jedan validan naučni dokaz da vitamini i suplementi tokom hemioterapije bilo čemu služe. Pre dve godine, međutim u značajnom onkološkom časopisu objavljeni su rezultati studije u kojoj je učestvovalo preko 1300 bolesnica koje su primale zaštitnu hemioterapiju. Ova studija je pokazala da su one bolesnice koje su koristile suplemente i to pre svega vitamin B12 i omega masne kiseline, imale značajno veću šansu da im se bolest vrati. Takođe postoji signal da antioksidanti uključujući i vitamine A, E i C, karotenoidi i koenzim Q10 mogu imati negativan uticaj, odnosno potencijalno smanjiti efikasnost terapije. Ovakvi rezultati su dovoljan dokaz da vam kažemo da budete oprezni, te da vitamine i suplemente ostavite za posle završene hemioterapije, te da ih nikako ne uzimate tokom hemioterapije.

Takođe alternativne terapije ako ih koristite mogu da intrereaguju sa hemioterapijom, da povećaju njenu toksičnost ili smanje efikasnost, ili da i same dovedu do nekih nuspojava koje mogu da odlože vaše lečenje i tako kompromituju ishod bolesti.

Obavezno prijavite lekaru ako utimate neku alternativnu terapiju, i posavetujte se oko suplemenata. Nemojte ništa uzimati na svoju ruku, bez preporuke lekara specijaliste.

Ambrosone CB, Zirpoli GR, Hutson AD, McCann WE, McCann SE, Barlow WE, Kelly KM, Cannioto R, Sucheston-Campbell LE, Hershman DL, Unger JM, Moore HCF, Stewart JA, Isaacs C, Hobday TJ, Salim M, Hortobagyi GN, Gralow JR, Budd GT, Albain KS. Dietary Supplement Use During Chemotherapy and Survival Outcomes of Patients With Breast Cancer Enrolled in a Cooperative Group Clinical Trial (SWOG S0221). J Clin Oncol. 2020 Mar 10;38(8):804-814. doi: 10.1200/JCO.19.01203. Epub 2019 Dec 19. PMID: 31855498; PMCID: PMC7062457.

 BRCA

BRCA1i BRCA2 su nasledne štetne mutacije gena koje su povezane sa povećanim rizikom za nastanak raka dojke, jajnika, pankreasa, prostate, melanoma i nekih drugih malignih bolesti. Žene koje su nosioci BRCA1 gena imaju 65-95% šanse da u životu obole od raka dojke. Prisustvo BRCA mutacije ne pogoršava  prognozu raka dojke, već samo povećava šansu da se rak pojavi. Osobe koje su nosioci ove mutacije treba da se kontrolišu čeće, od 25. godine života ili ranije, da rade megnetnu rezonancu dojki, te je potrebno da im se ponude preventivne operacije: obostrana subkutana mastektomija (odstranjivanje obe dojke) I odstranjivanje jajnika I jajovoda u cilju smanjivanja šanse za nastanak bolesti. Lekar će vas uputiti na testiranje za BRCA1 I 2 I druge [tetne nasledne gene, ukoliko zadovoljavate kriterijume za test: imate više srodnika koji su oboleli od raka dojke, bolujete od trostruko negativnog raka dojke ili ste mlađe životne dobi.

Paluch-Shimon S, Cardoso F, Partridge AH, Abulkhair O, Azim HA Jr, Bianchi-Micheli G, Cardoso MJ, Curigliano G, Gelmon KA, Harbeck N, Merschdorf J, Poortmans P, Pruneri G, Senkus E, Spanic T, Stearns V, Wengström Y, Peccatori F, Pagani O. ESO-ESMO 4th International Consensus Guidelines for Breast Cancer in Young Women (BCY4). Ann Oncol. 2020 Jun;31(6):674-696. doi: 10.1016/j.annonc.2020.03.284. Epub 2020 Mar 19. PMID: 32199930.

ESMO vodič za pacijente. Šta je rak dojke? Dostupno na https://www.esmo.org/content/download/50502/936910/1/SR-Karcinom-Dojke-Vodic-za-Pacijente.pdf. Pristupljeno 20.11.2022.

Da li muškarci mogu da obole od raka dojke?

Muškarci mogu, ali znatno ređe oboleti od raka dojke. Statistika kaže da 100 sto novih slučajeva raka dojke u svetu, jedan je muškarac. Faktori rizika za muškarce su starenje, nasleđe (bliski srodnici oboleli od raka dojke), nasledne mutacije BRCA1 i BRCA2, zračenje, izloženost hormonskoj terapiji – estrogenima, gojaznost. Simptomi na koje treba obratiti pažnju su:  kvržica u dojci, izraslina na dojci, promene na bradavici, promene na koži dojke, novonastalo uvlačenje bradavice.

ESMO vodič za pacijente. Šta je rak dojke? Dostupno na https://www.esmo.org/content/download/50502/936910/1/SR-Karcinom-Dojke-Vodic-za-Pacijente.pdf. Pristupljeno 20.11.2022.

Breast cancer in men. Dostupno na https://www.cdc.gov/cancer/breast/men/index.htm. Pristupljeno 20.11.2022.

Šta je Oncotype test?

Različiti podtipovi karcinoma dojke se različito leče: hemioterapjom, biološkom terapijom, hormonskom terapijom. Nakon hirurgije, rani hormon receptor pozitivni HER2 negativni rak dojke se leči hemioterapijom i/ili hormonskom terapijom. Nekim bolesnicama dovoljno je 5 godina hormonske terapije, dok je za neke neophodna i hemioterapija u trajanju od 6 meseci, menopauza i hormonska terapija 5-7 godina. Da li je nekome potreba hemioterapija zavisi od biologije tumora, veličine tumora i od prisustva metastaza u limfnim čvorovima pazuha, ali i godina bolesnice. Ovo su parametri na osnovu kojih se grubo određuje da li je nekome potrebna hemioterapija ili je dovoljna samo hormonska. Oncotype i MammaPrint su testovi koji pomažu onkolozima da donesu optimalnu odluku o lečenju bolesnica s ranim hormonreceptor pozitivnim/HER2 negativnim rakom dojke. Na osnovu gena koji se analiziraju u uzorku tumora sa operacije, određuje se skor, koji potom određuje kakvo je lečenje optimalno. Na žalost ovi testovi nisu dostupni u o trošku Fonda u Srbiji.

Cardoso F, Kyriakides S, Ohno S, Penault-Llorca F, Poortmans P, Rubio IT, Zackrisson S, Senkus E; ESMO Guidelines Committee. Early breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2019 Oct 1;30(10):1674. doi: 10.1093/annonc/mdz189. Erratum for: Ann Oncol. 2019 Aug 1;30(8):1194-1220. PMID: 31236598.

ESMO vodič za pacijente. Šta je rak dojke? Dostupno na https://www.esmo.org/content/download/50502/936910/1/SR-Karcinom-Dojke-Vodic-za-Pacijente.pdf. Pristupljeno 20.11.2022.

 

Pitanja su prikupljana u okviru kampanje Sve boje pantenola za rozi oktobar . Na vaša pitanja odgovorila je Dr Gorana Matovina-Brko  Članica Stručnog veća Ženskog centra Milica.

Video možete pogledati na https://pantenol.rs/rozeoktobar22/